St. WBF
Over ons
Deelnemers
Voor wie?
Premie
Bijstand
Nieuws
OR journaal nr. 56
Vergoedingen
Verzuim
Medisch
Prothesen
Hulpmiddelen
Sociaal
Financieel
Reiskosten
Verblijfskosten
Overig
Mantelzorg
Vrijwilligerswerk
WMO
Aanvraag
Contact
Misschien kan het Wenckebachfonds iets voor je doen
Mantelzorg taken
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Uw naam
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
*
Eventueel telefoonnummer
Ik zorg voor:
Partner
(Schoon) ouder(s)
Kind(eren)
Ik besteed aan de mantelzorg:
1 - 2 uur per week
2 tot 4 uur per week
5 tot 8 uur per week
8 uur of meer per week
Ik verricht de mantelzorgtaken:
Dagelijks
1 - 2 keer per week
3 - 6 keer per week
1 - 2 keer per maand
Minder dan 1 x per maand
Anders, namelijk
Anders, namelijk mantelzorgtaken
Ik verleen de mantelzorg vanaf:
Vul hier de datum in wanneer u bent gaan mantelzorgen
Degene voor wie ik zorg heeft hulp nodig vanwege:
Lichamelijke problemen
Psychische problemen
Ouderdom
Niet in staat tot deelname aan de maatschappij
Anders, namelijk
Degene voor wie ik zorg heeft hulp nodig vanwege:
Degene voor wie ik zorg:
Woont bij mij in huis
Woont zelfstandig in zijn/haar eigen huis
Woont in een instelling
Ik verricht de volgende werkzaamheden (overnemen of helpen bij huishoudelijk taken)
Huis schoonmaken
Boodschappen doen
Koken
Kleding wassen
Onderhoud tuin
Onderhoud huis
Anders, namelijk
Ik verricht de volgende werkzaamheden (overnemen of helpen bij huishoudelijk taken)
Persoonlijke verzorging
Douchen, wassen
Aankleden
Innemen van medicijnen
Anders, namelijk
Persoonlijke verzorging
Vervoer
Vervoer naar (huis)arts, ziekenhuis, andere hulpverleners
Vervoer naar familie, vrienden en kennissen
Vervoer naar sociale activiteiten (bridgeclub, sport en spel, kerk etc.)
Anders, namelijk
Vervoer
Administratie en financiën
Hulp bij administratie en betalen rekeningen
Post (helpen) verwerken
Belasting invullen
Pinnen
Beheer PBG
Anders, namelijk
Administratie en financiën
Toezicht en gezelschap
Toezicht houden (iemand kan niet of beperkt alleen zijn en/of het is belangrijk dat iemand af en toe polshoogte komt nemen)
Gezelschap houden (even binnen lopen, kop koffie drinken, samen eten of ergens naartoe etc.)
Anders, namelijk
Toezicht en gezelschap
Diversen
Emotionele steun (luisterend oor, meedenken, zorgen delen)
Opvang in crisissituaties)
Staat niet in de bovenstaande lijst, maar doe ik ook:
Print formulier
Verzend
