Mantelzorg formulier Mantelzorgtaken Gegevens aanvrager Naam Personeelsnummer E-mailadres Telefoonnummer Ik zorg voor: Partner (Schoon) ouder(s) Kind(eren) Ik besteed aan de mantelzorg: 1 - 2 uur per week 2 tot 4 uur per week 5 tot 8 uur per week 8 uur of meer per week Ik verricht de mantelzorgtaken: Dagelijks 1 - 2 keer per week 3 - 6 keer per week 1 - 2 keer per maand Minder dan 1 x per maand Anders, namelijk Ik verleen de mantelzorg vanaf Degene voor wie ik zorg heeft hulp nodig vanwege: Lichamelijke problemen Psychische problemen Ouderdom Niet in staat tot deelname aan de maatschappij Anders, nl Degene voor wie ik zorg: Woont bij mij in huis Woont zelfstandig in zijn/haar eigen huis Woont in een instelling Ik verricht de volgende werkzaamheden (overnemen of helpen bij); Huishoudelijke taken; Huis schoonmaken Boodschappen doen Koken Kleding wassen Onderhoud tuin Onderhoud huis Anders, nl Persoonlijke verzorging Douchen, wassen Aankleden Innemen van medicijnen Anders, nl Vervoer Vervoer naar (huis)arts, ziekenhuis, andere hulpverleners Vervoer naar familie, vrienden en kennissen Vervoer naar sociale activiteiten (bridgeclub, sport en spel, kerk etc.) Anders, nl Administratie en financiën Hulp bij administratie en betalen rekeningen Post (helpen) verwerken Belasting invullen Pinnen Beheer PBG Anders, nl Toezicht en gezelschap Toezicht houden (iemand kan niet of beperkt alleen zijn en/of het is belangrijk dat iemand af en toe polshoogte komt nemen) Gezelschap houden (even binnen lopen, kop koffie drinken, samen eten of ergens naartoe etc.) Anders, nl Diversen Emotionele steun (luisterend oor, meedenken, zorgen delen) Opvang in crisissituaties) Situatie beschrijving van de mantelzorg: Bekijk formulier
